Die Dosis macht das Gift – und zwar in besonderem Maße bei Schmerzmedikamenten. Dieselbe Menge eines Schmerzmittels kann bei einem Patienten hervorragend anschlagen, bei einem anderen aber lebensbedrohliche Nebenwirkungen hervorrufen. Bonner Forscher haben nun in der Fachzeitschrift „Anesthesia & Analgesia“ gezeigt, wie entscheidend die Rolle der Gene bei der Schmerzbekämpfung ist.
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Die Operation war geglückt, das Karzinom entfernt. Der 66jährige Patient hatte – wie nach derartigen Eingriffen üblich – starke Schmerzen. Zu ihrer Linderung erhielt er das schwache Opiat Tramadol. Die Schmerzen gingen, doch nach einigen Stunden stockte dem Patienten plötzlich der Atem, und er war nicht mehr ansprechbar.
Derartige Fälle bestärken Dr. Ulrike Stamer vom Universitätsklinikum Bonn darin, dass Schmerzen in Zukunft individueller behandelt werden müssen. Die Ursache kann im Erbgut liegen: Jeder Mensch hat zwar einen ähnlichen genetischen Bauplan. Viele der rund 33.000 menschlichen Gene existieren aber in verschiedenen Varianten, so genannten Allelen. Es gibt also oftmals mehrere „Versionen“ eines Gens.
Weitreichende Folgen für die Schmerztherapie
Bei der Schmerztherapie hat das mitunter weitreichende Folgen: Stamer konnte in ihren Studien nachweisen, dass Varianten des Gens CYP2D6 mit darüber entscheiden, ob bei einem Menschen Schmerzmittel schnell wirken, kaum wirken oder gar in seltenen Fällen lebensgefährliche Nebenwirkungen hervorrufen.
Weil das menschliche Schmerzempfinden sehr subjektiv ausfällt, ist es für Ärzte generell schwer, den tatsächlichen Schmerzmittelbedarf zu ermitteln. Doch mit Hilfe einer Schmerzmittelpumpe, die nach größeren Operationen häufig eingesetzt wird, war es der Forscherin möglich, den Bedarf recht genau zu quantifizieren. Dabei können die Patienten per Knopfdruck selber Schmerzmittel abrufen.
„Wer kaum Schmerzen hat, bedient diese Pumpe selten, wer starke Schmerzen hat, drückt eben häufiger auf den Knopf. Wie viel Schmerzmittel Patienten nach einer Operation benötigen, ist extrem unterschiedlich – beim gleichen Eingriff variiert das um den Faktor 20 bis 50“, erklärt Stamer.
Wenig Enzyme, wenig schmerzlindernde Wirkung
Die Teilnehmer einer von ihr durchgeführten größeren Studie konnten auf diese Weise selbst entscheiden, wie viel Tramadol sie über eine Infusion bekamen. Dabei stellten die Forscher fest, dass die Menge des zugeführten Schmerzmittels unter anderem von der genetischen Ausstattung des jeweiligen Patienten abhing.
Dazu Stamer: „Ein hoher Verbrauch an Tramadol in den 48 Stunden nach einer OP hängt ganz klar zusammen mit einer bestimmten genetischen Variante des CYP2DA, die wir ‚Poor Metabolizer‘ nennen.“ Der Grund: „Poor Metabolizer“ produzieren nur wenig Enzym des Typs CYP2D6, das für die Verstoffwechselung zahlreicher Medikamente verantwortlich ist.
Das Enzym wandelt unter anderem auch die Schmerzmittel Tramadol und Codein in ihre wirksamen Formen O-Demethyltramadol sowie Morphin um. Die Genvariante Poor Metabolizer bedeutet also: Wenig Enzyme, wenig schmerzlindernde Wirkung für diese beiden Medikamente.
Ultra Rapid Metabolizer
Im Gegensatz dazu verfügen manche Menschen auch über eine CYP2D6-Variante, dank derer sie besonders viele Enzyme synthetisieren – „Ultra Rapid Metabolizer“. Bei Menschen mit dieser Variante setzt die Schmerzmittelwirkung von Tramadol und Codein sehr schnell und ausgeprägt ein. Allerdings birgt sie auch ein überdurchschnittlich hohes Risiko für Nebenwirkungen. Der 66jährige Mann, bei dem Tramadol zu einer Atemlähmung geführt hatte, war einer dieser „Ultra Rapid Metabolizer“. Zum Glück erkannten die Ärzte diese schwere Nebenwirkung rechtzeitig und konnten den Patienten retten.
Schweden verstoffwechseln Medikamente anders als Äthiopier
Interessanterweise sind bestimmte Genvarianten in verschiedenen Bevölkerungsgruppen unterschiedlich verteilt. „Es macht einen Unterschied, ob ein Patient aus Mitteleuropa, Afrika oder Asien kommt, erläutert Stamer. So taucht die CYP2D6-Genvariante Ultra Rapid Metabolizer bei Skandinaviern nur mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa zwei Prozent auf, während fast ein Drittel aller Äthiopier diese Genversion in sich tragen. Eine bestimmte Medikamentendosierung ist also nicht für alle ethnischen Gruppen die richtige Wahl.
Angesichts solcher Befunde und teilweise wochenlanger „Einstellphasen“ für Schmerzpatienten befürwortet Stamer, die Therapie weiter zu individualisieren: „Vor allem für Patienten mit chronischen Schmerzen und solche, die gleichzeitig mehrere Medikamente einnehmen, würden sich genetische Tests empfehlen – auch wenn sie derzeit für die tägliche Routine noch zu teuer sind.“
(idw – Universität Bonn, 16.09.2008 – DLO)
